ΕΞΗΓΟΝΤΑΣ ΤΟ ΡΙΣΚΟ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΑΣ

Εισαγωγή
Πώς θα απαντούσατε στα παρακάτω ερωτήματα;
«…διάβασα τις παρενέργειες του φαρμάκου που μου έγραψες γιατρέ και τρόμαξα, είναι ασφαλές αυτό το φάρμακο;»
«…άκουσα στην τηλεόραση ότι ο εμβολιασμός των παιδιών μπορεί να προκαλέσει σκλήρυνση κατά πλάκας, να του κάνω τα εμβόλια;»
«…αν ήταν για τον πατέρα σου γιατρέ, θα του σύστηνες αυτή την εγχείρηση;»
«…κινδυνεύω να πάθω καρκίνο από την ακτινοβολία μιας αξονικής τομογραφίας;»
Είναι βέβαιο ότι τέτοιας φύσης ερωτήματα σας έχουν ήδη τεθεί και θα συνεχίσουν να τίθενται σε όλους τους γιατρούς, όπου γης, από τους ασθενείς τους.
Όπως κάθε ανθρώπινη δραστηριότητα, έτσι και κάθε διαγνωστική ή θεραπευτική ιατρική πράξη εμπεριέχει κάποιου βαθμού ρίσκο, για το οποίο οι ασθενείς μας προσβλέπουν σε εμάς να τους το εξηγήσουμε και ελπίζουν σε εμάς να το περιορίσουμε, ασκώντας την ιατρική μας με τον βέλτιστο για αυτούς τρόπο.

Τι είναι το ρίσκο (risk);
Το ρίσκο δεν είναι κίνδυνος (όπως, λανθασμένα, συνήθως αποδίδεται στα ελληνικά). Είναι πιθανολογούμενη επίδραση στην υγεία και την ασφάλεια του ατόμου και συνεπώς είναι ένα εργαλείο μέτρησης του διακυβεύματος στην υγεία και την ασφάλεια. Κάθε καθημερινή δραστηριότητα –όπως η λήψη φαρμάκων, η οδήγηση, το κάπνισμα, η κολύμβηση, κ.α.- αντιπροσωπεύει κάποιου βαθμού ρίσκο για την υγεία μας και για το «καλώς έχει». Κάθε μέρα αναλαμβάνουμε το ρίσκο που εμπερικλείουν οι δραστηριότητές μας χωρίς αυτό να είναι πάντα συνειδητό και χωρίς πάντα να έχουμε επίγνωση των συνεπειών – όπως αυτές εικάζονται από τα στατιστικά δεδομένα.

Γιατί χρειάζεται η συζήτηση για το ρίσκο; (risk communication)
Πριν από είκοσι χρόνια ήταν αρκετό για την επιστήμη να μελετά αποτελεσματικά τα δεδομένα και να ανακοινώνει στο κοινό τα αποτελέσματα της έρευνάς της. Αλλά οι εποχές έχουν πλέον αλλάξει και το κοινό απαιτεί να γνωρίζει περισσότερες λεπτομέρειες για την προέλευση των δεδομένων και για τη μεθοδολογία της έρευνας. Η πατερναλιστική πρακτική του παρελθόντος όπου ο επιστήμονας (ιατρός) γνωρίζει τι είναι καλό και το εφαρμόζει για το καλό σου, χωρίς εσύ (ο ασθενής) να χρειάζεται να γνωρίζεις τι ακριβώς θα κάνει, δεν μπορεί να είναι πια αποδεκτή. Είναι πλέον επιβεβλημένο οι ασθενείς μας να είναι συμμέτοχοι στη διαγνωστική και θεραπευτική διαδικασία που τους αφορά και ένα απαραίτητο εργαλείο σε αυτή την κατεύθυνση είναι και η κατανόηση του ρίσκου που αυτές εμπεριέχουν.

Πότε οι ασθενείς ανησυχούν; - Η οπτική του κοινού για το ρίσκο.
Η αντίληψη του κοινού για το ρίσκο δεν στηρίζεται σχεδόν ποτέ σε εκλογικευμένα κριτήρια. Συνήθως υποεκτιμούμε το ρίσκο δραστηριοτήτων της καθημερινής ζωής (π.χ. οδήγηση, κάπνισμα, κατανάλωση αλκοόλ, κ.α.), ενώ τρέμουμε για κινδύνους οι οποίοι ελάχιστα αφορούν εξατομικευμένα τον καθένα μας (π.χ αεροπορικά ατυχήματα, τρομοκρατία, πυρηνικά ατυχήματα κ.α)
Μια σειρά από παράγοντες ανησυχίας (fright factors) διαμορφώνει την οπτική του κοινού για το ρίσκο που εμπεριέχει κάθε δραστηριότητα.
Το ρίσκο είναι γενικά πιο ανησυχητικό και λιγότερο αποδεκτό εάν:
§ Είναι ακούσιο (π.χ. μόλυνση περιβάλλοντος) παρά εκούσιο (π.χ κάπνισμα) – είναι δηλαδή πιο επίφοβο το ρίσκο από δραστηριότητες ανεξάρτητες της βούλησής μας.
§ Απειλεί να προκαλέσει θάνατο, νόσο ή βλάβη.
§ Είναι αναπότρεπτο και ανεξάρτητο από τυχόν ατομικές προφυλάξεις.
§ Προσβάλει συγκεκριμένα / ευπροσδιόριστα πρόσωπα και όχι ανώνυμα το κοινό.
§ Είναι άνισα κατανεμημένο (κάποιοι ωφελούνται από μία δραστηριότητα ενώ άλλοι υφίστανται μόνο τις βλαπτικές συνέπειες)
§ Δεν είναι επαρκώς κατανοητό από την επιστήμη ή τις υπεύθυνες αρχές.
§ Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις για αυτό από την επιστήμη ή τις υπεύθυνες αρχές (π.χ. ρίσκο από τις γραμμές υψηλής τάσης ή τα κινητά τηλέφωνα)
§ Προκύπτει από δραστηριότητες στις οποίες δεν είμαστε εξοικειωμένοι ή είναι καινοφανείς (π.χ πυρηνικά εργοστάσια)
§ Προκύπτει από ανθρώπινες δραστηριότητες παρά από φυσικά φαινόμενα.
§ Προκαλεί λανθάνουσες (π.χ. πρόκληση νόσου πολλά χρόνια μετά την έκθεση ή ακόμα και σε μελλοντικές γενιές) και αμετάκλητες βλάβες.
§ Προσβάλει ευάλωτες, ευπαθείς και προσφιλείς ομάδες πληθυσμού (π.χ μικρά παιδιά, εγκύους), παρά το γενικό πληθυσμό.

Αρχές για τη σωστή επεξήγηση του ρίσκου.
Η επεξήγηση του ρίσκου στους ασθενείς μας προϋποθέτει τη συζήτηση επιστημονικών δεδομένων και αρχών με ένα μη εξοικειωμένο σε αυτά ακροατήριο. Ο στόχος είναι να μεταδοθούν ακριβείς και αξιόπιστες πληροφορίες και να εμπεδωθεί κλίμα εμπιστοσύνης.
Όπως και αν τεθεί το ερώτημα και όποιο και αν είναι το ζήτημα που γεννά την ανησυχία, το κεντρικό ζητούμενο για τον ασθενή είναι: ΕΙΜΑΙ ΑΣΦΑΛΗΣ;
Δεν υπάρχουν «μαγικές συνταγές» και μεθοδολογία «βήμα-βήμα» με τις οποία θα κατορθώσουμε γρήγορα, σίγουρα και αποτελεσματικά να ενημερώσουμε και να καθησυχάσουμε τους ασθενείς μας.
Η ευελιξία, η υπευθυνότητα, η ανεπιτήδευτη προσέγγιση, η βεβαιότητα για αυτά που λες η οποία απορρέει από την εμπειρία σου, είναι ισχυρές προϋποθέσεις για μια εποικοδομητική προσέγγιση.
Κατευθυντήριες γραμμές για τη σωστή επεξήγηση του ρίσκου, όπως αυτές κωδικοποιούνται στη διεθνή βιβλιογραφία είναι:
*Αποδέξου τον ασθενή σαν ισότιμο συνομιλητή και μη φοβάσαι να επιδιώξεις την εμπλοκή του στο πρόβλημα.
*Σχεδίασε προσεκτικά και επαναξιολόγησε τις πρακτικές επεξήγησης του ρίσκου που χρησιμοποιείς. Είναι δική σου επιλογή να αποφασίσεις εάν η ενημέρωση που θα παρέχεις θα είναι καθησυχαστική ή θα δίνει έμφαση στον κίνδυνο.
*Κέρδισε την εμπιστοσύνη του. Η αντίληψη του κοινού για το ρίσκο εξαρτάται κυρίως από την αξιοπιστία αυτού που τον ενημερώνει παρά από τα αντικειμενικά δεδομένα. Αν αποφεύγεις να τον κοιτάς στα μάτια, μιλάς και στο τηλέφωνο ενόσω προσπαθείς να τον καθησυχάσεις, καπνίζεις ή τρως , όσο και τεκμηριωμένο να είναι το λεκτικό σου μήνυμα η εξωλεκτική σου στάση τον κάνει απορριπτικό.
*Άκουσε τον ασθενή και τις ανησυχίες του. Αποδέξου την αβεβαιότητά του.
*Να είσαι έντιμος και ειλικρινής σε αυτό που του λες.
*Συντονίσου και συνεργάσου με άλλες αξιόπιστες πηγές πληροφόρησης (π.χ. επιστημονικούς συλλόγους-εταιρείες, συλλόγους πληροφόρησης και αλληλοβοήθειας ασθενών, κοινωνικούς φορείς)
*Μην φοβάσαι τα μέσα ενημέρωσης.
*Μίλα ξεκάθαρα και με συμπόνοια.
*Δείξε κατανόηση (empathy).
*Επανέλαβε τα συμπεράσματα με διαφορετική διατύπωση. Απέφευγε όμως τα αντικρουόμενα μηνύματα και συμπεράσματα.
*Χρησιμοποίησε χειροπιαστά και ευκολονόητα δεδομένα προς επίρρωση των συμπερασμάτων.
*Κάνε όλα τα παραπάνω έγκαιρα και συχνά.


«Ατοπήματα» στην επεξήγηση του ρίσκου
Χρησιμοποίηση εξειδικευμένης-επαγγελματικής
δυσκατάληπτης φρασεολογίας
Επιστημονικοί όροι, συγκρίσεις ρίσκων, ποσοστά και αριθμητικά δεδομένα, δεν εντυπωσιάζουν τον ασθενή, τουναντίον τον πείθουν ότι μάλλον υπεκφεύγετε.
- Χρησιμοποίησε απλή, αλλά όχι απλοϊκή γλώσσα
- Σταμάτα να μιλάς, όταν έχεις ήδη απαντήσει.
Χιούμορ
Προσπαθώντας να «ελαφρύνεις» ένα σοβαρό θέμα, το οποίο προκαλεί ανησυχία στον ασθενή, δείχνεις αστόχαστος και επιπόλαιος.
- Ενδεχομένως μια προσέγγιση συμμερισμού στο πρόβλημα και συναισθηματικής ταύτισης με τον ασθενή θα μπορούσε να στηριχθεί και στο χιούμορ –αλλά ο κίνδυνος να εκληφθεί σαν σαρκασμός ή ειρωνεία είναι υπαρκτός.
Αντεπίθεση
Κάποιες φορές ο ασθενής σου επιτίθεται λεκτικά, αμφισβητώντας την αξιοπιστία των λεγόμενών σου και ενδεχομένως την επάρκεια των γνώσεών σου.
- Μείνε εστιασμένος στο θέμα σου.
- Παρέμεινε ψύχραιμος και παθιάσου, με το θέμα σου και όχι με τον «προβοκάτορα».
Αποσείοντας την ευθύνη / χρεώνοντας – προσωποποιώντας την / επιρρίπτοντάς την σε άλλους.
Είναι δελεαστικό να καταδεικνύεις «υπευθύνους», να «πετάς σε άλλους το μπαλάκι», να γίνεσαι κήνσορας και εν τέλει να αποφεύγεις να εμπλακείς στα ερωτήματα του ασθενούς.
- Το ζητούμενο είναι η υπεύθυνη απάντηση στο πρόβλημα όχι η στράτευση σε αντίπαλα στρατόπεδα. Μη διαλέγεις πλευρά.
Χρησιμοποιώντας το Νοσοκομείο σαν προστατευτικό «κέλυφος»
Είναι βολικό να οχυρωθείς πίσω από την ανωνυμία του δημοσίου, «του συστήματος», της «κακούργας κοινωνίας» και να αποδόσεις όλα τα δεινά σε αυτά, οδηγεί όμως μοιραία σε απώλεια της αξιοπιστίας σου και δεν επιτρέπει την εγκαθίδρυση μιας πιο προσωπικής σχέσης με το κοινό σου.
- Μείνε εστιασμένος στην ατομική σου συμμετοχή, όπως αυτή προκύπτει από την εργασιακή σου θέση (θέση στην ιεραρχία), την εμπειρία και τις γνώσεις σου.

Αποφώνηση
Προφανώς το άρθρο αυτό τόσο στη φιλοσοφία του όσο και στην περιορισμένη του έκταση δεν φιλοδοξεί να αποτελέσει εγχειρίδιο για τη σωστή εξήγηση του ρίσκου στους ασθενείς. Αρκείται σε μία συμβολή στον προβληματισμό που αφορά στην επικοινωνιακή διαχείριση του ρίσκου των διαγνωστικών και θεραπευτικών πρακτικών, καθώς διεθνώς μεταβαίνουμε από το πατερναλιστικό μοντέλο σχέσεων γιατρού-ασθενή, στο οποίο ο γιατρός διατηρούσε το «θεραπευτικό προνόμιο» να δρα επ’ωφελεία του αρρώστου ακόμα και εν’αγνοία του, σε ένα πιο σύγχρονο μοντέλο, όπου ο ασθενής αυτόβουλα διαχειρίζεται το σώμα του, την υγεία ή τη νόσο του, αξιολογώντας όλα τα δεδομένα που οφείλει να του εκθέσει ο γιατρός.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Bogardus ST Jr, Holmboe E, Jekel JF. Perils, pitfalls, and possibilities in talking about medical risk. JAMA 1999 Mar 17;281(11):1037-41.
2. Conway JJ. Communicating risk information in medical practice. Radiographics 1992 Jan;12(1):207-14.
3. Buetow S, Cantrill J, Sibbald B. Risk communication in the patient-health professional relationship. Health Care Anal 1998 Sep;6(3):261-8.
4. Ball LK, Evans G, Bostrom A. Risky business: challenges in vaccine risk communication. Pediatrics 1998 Mar;101(3 Pt 1):453-8.
5. Arkin EB. Cancer risk communication-what we know. J Natl Cancer Inst Monogr 1999;(25):182-5.
6. Biderman A, Herman J. Risk markers are not without risk. J Clin Epidemiol 2000 Jun;53(6):635-6.